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admin@asteoscan.com.au\plain\f1\fs28\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clcbpat4\cellx3201\clvertalt\clcbpat4\cellx5721\clvertalt\clcbpat4\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\cf3 PATIENT DETAILS\plain\f1\fs28\cell\pard\intbl\qc\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\plain\f1\fs20\cf3 FACSIMILE:(08) 8371 4133\plain\f1\fs28\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 \par\plain\f1\fs20 Name: {\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\tab\tab\tab Date of Birth: {\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\par Address: 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below)\par\par\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx486\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell Bone Densitometry\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx486\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell Vertebral Fracture 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Mineral Densitometry (BMD) to be bulk billed please tick one of the boxes below or a fee applies.\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx4836\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b MEDICARE ITEM NO 12323\plain\f1\fs20\cell\plain\f1\fs20\b MEDICARE ITEM NO 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arthritis\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx471\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\cellx4818\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx5271\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\plain\f1\fs20 Male hypogonadism (low testosterone)\cell\plain\f1\fs20\b\cell \plain\f1\fs20 Hyperparathyroidism\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx471\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\cellx4818\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx5271\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell \plain\f1\fs20 Female hypogonadism (amenorrhoea)\plain\f1\fs20\b\cell\cell \plain\f1\fs20 Chronic liver / renal disease\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx471\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\cellx4818\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx5271\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell \plain\f1\fs20 Early menopause\plain\f1\fs20\b\cell\cell \plain\f1\fs20 Crohn\plain\f1\fs20\b '\plain\f1\fs20 s disease\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx471\clvertalt\clbrdrr\brdrs\brdrw40\cellx4818\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx5271\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\cell\cell \plain\f1\fs20 Coeliac disease\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx471\clvertalt\clbrdrr\brdrs\brdrw40\cellx4818\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx5271\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\cell\cell \plain\f1\fs20 Conditions associated with thyroxine excess\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 MEDICARE ITEM NO 12321\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx471\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell \plain\f1\fs20 Significant change in treatment\plain\f1\fs20\b\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par\plain\f1\fs24\b VERTEBRAL FRACTURE ASSESSMENT:\par\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx456\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell \plain\f1\fs20\b VERTEBRAL FRACTURE ASSESSMENT (fee to patient applies)\plain\f1\fs24\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx456\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell \plain\f1\fs20 (Tick to select this service)\par Spine thoracic and lumbar exam provides additional information\par\pard\intbl\tx360\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 which can enhance treatment options when combined with BMD\par{\pntext\pard\intbl\plain\f2\fs20\'b7\tab}\pard\intbl\fi-360\li360\tx360\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\ls1\ilvl0{\*\pn\pnlvlblt\ilvl0\ls1\pnstart1\pnf2\pnfs20\pnb0\pni0\pnstrike0\pnul0\pncf0\pncb0{\pntxtb \'b7}}Performed at the same time as BMD\par{\pntext\pard\intbl\plain\f2\fs20\'b7\tab}\ls1\ilvl0{\*\pn\pnlvlblt\ilvl0\ls1\pnstart1\pnf2\pnfs20\pnb0\pni0\pnstrike0\pnul0\pncf0\pncb0{\pntxtb \'b7}}Very low radiation dose DEXA \plain\f1\fs24\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\clbrdrt\brdrs\brdrw40\clbrdrr\brdrs\brdrw40\clbrdrb\brdrs\brdrw40\cellx456\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw40\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\plain\f1\fs20 Bone Biochemistry (Doctors rooms to supply urine sample container)\plain\f1\fs24\b\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5091\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 \plain\f1\fs20 CLINICAL DETAILS:\plain\f1\fs24\b\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par\plain\f1\fs24 Explanation of MEDICARE ITEM Numbers\par\tab\plain\f1\fs24\b MEDICARE ITEM 12323\plain\f1\fs24\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\pard\fi-360\li1080\tx567\tx1080\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\ls2\ilvl2 Over 70 years screening\par\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tab\plain\f1\fs24\b MEDICARE ITEM 12306\plain\f1\fs24 - \plain\f1\fs24\i eligible every 24 Months\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\pard\fi-360\li1080\tx567\tx1080\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\ls2\ilvl2\plain\f1\fs24 Previously suffered one or more fractures after minimal trauma\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Previous diagnosis, (at least 12 months prior) of low bone mineral density\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Previous T-score of <-2.5 OR Z-score - 1.5\par\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tab\plain\f1\fs24\b MEDICARE ITEM 12312\plain\f1\fs24 - \plain\f1\fs24\i eligible every 12 months\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\pard\fi-360\li1080\tx567\tx1080\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\ls2\ilvl2\plain\f1\fs24 Prolonged glucocorticoid (steroid) therapy\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Conditions associated with excess glucocorticoid secretion\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Male hypogonadism (low testosterone)\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Female hypogonadism (amenorrhoea) >6 months and/or <45 years of age\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Early menopause before age 45 years \\ hysterectomy\par\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tab\plain\f1\fs24\b MEDICARE ITEM 12315\plain\f1\fs24 - \plain\f1\fs24\i eligible every 24 Months\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\pard\fi-360\li1080\tx567\tx1080\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\ls2\ilvl2\plain\f1\fs24 Primary hyperparathyroidism\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Chronic liver or renal disease\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Proven malabsorptive disorders - Crohn\loch\f1\hich\f1 \'92s disease, coeliac disease\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Rheumatoid arthritis\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\ls2\ilvl2 Conditions associated with thyroxine excess\par\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tab\plain\f1\fs24\b MEDICARE ITEM 12321\plain\f1\fs24 - \plain\f1\fs24\i eligible every 12 months\par{\listtext\pard\plain\f2\fs24\'b7\tab}\pard\fi-360\li1080\tx567\tx1080\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\ls2\ilvl2\plain\f1\fs24 After a significant change in therapy (such as Actonel, Protos, Aclasta etc) for established low bone density\par\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par\pard\qc\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs28\b Osteoscan Locations:\par\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx3212\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx6424\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\qc\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b Woodville\par\par\plain\f1\fs20 Suite 11, The Specialist Centre\par 701 Port Road, Woodville SA 5011\plain\f1\fs28\b\cell\plain\f1\fs24\b North East\par\par\plain\f1\fs20 Suite 3, 1240 North East Road\par St Agnes SA 5097\plain\f1\fs28\b\cell\plain\f1\fs24\b Marion\par\par\plain\f1\fs20 First Floor, Suite 9, Marion\par Medical Centre, 199 Sturt Road,\par Seacombe Gardens SA 5047\plain\f1\fs28\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft3216\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx6441\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\qc\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b Kent Town\par\par\plain\f1\fs20 First Floor, 81 King William Street\line Kent Town SA 5067\plain\f1\fs28\b\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par }