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\par\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20\b  \plain\f0\fs20 Patient/ parent/carer consent for health check \par Date consent was given:  \par\pard\s18\intbl\li45\tx45\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\par Would you like a written copy of the health check and recommendations for you and your child?\par\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No\loch\f0\hich\f0 \~\plain\f0\fs20\b\cell Consent given for information to be collected by\plain\f0\fs20  \par\pard\s18\intbl\li45\tx45\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  GP                         \par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Practice Nurse     \par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Health Worker        \par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Other please specify \plain\f0\fs16\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw15\clbrdrt\brdrs\brdrw15\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw15\cellx4962\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b Previous Health Check\par\plain\f0\fs20 Has the patient had a previous health check?\par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Yes    \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  No\par\plain\f0\fs20\b Date of last health check  (if known) \par  \plain\f0\fs20 (must be more than 9 months ago)\plain\f0\fs20\b\cell Details of GP conducting this health 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<<Clinical Details:Allergies>>}}\plain\f0\fs20\par\pard\intbl\plain\f1\fs24\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b CURRENT MEDICATIONS\plain\f0\fs20  (including prescription and over the counter )\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f0\fs20 <<Clinical Details:Medication List>>{\*\txfieldend}\plain\f0\fs20\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b RELEVANT FAMILY MEDICAL HISTORY\plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f0\fs20 <<Clinical Details:Family History>>{\*\txfieldend}\plain\f0\fs20\b\par\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs12\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b IMMUNISATION STATUS\plain\f0\fs32  \plain\f0\fs20\par\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20 Check Blue Book (or if details unavailable and child less than 7 years can check with ACIR)\par Note: Catch-up Calculator - http://www.health.sa.gov.au/immunisationcalculator\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f0\fs20 <<Clinical Details:Immunisation List>>{\*\txfieldend}\plain\f0\fs24\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Age due\cell SA Immunisation Schedule for ATSI children\cell Date received\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b Birth\cell\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Hep B   \loch\f0\hich\f0 \~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~\~                \~\plain\f0\fs20\b\cell\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 2 months\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Hib/Hep B   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Prevenar   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Infanrix/IPV\plain\f0\fs20\b\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 4 months\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Hib/Hep B   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Prevenar   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Infanrix/IPV\plain\f0\fs20\b\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 6 months\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Prevenar     \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Infanrix/IPV\plain\f0\fs20\b\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 12 months\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Hib/Hep B   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   MMR         \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Men C\plain\f0\fs20\b\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 18 months\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Varicella      \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Hep A\plain\f0\fs20\b\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b 2 years\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Pneumovax 23      \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Hep A\cell\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 4 years\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   MMR            \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Infanrix/IPV\plain\f0\fs20\b\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx1287\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8307\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Year 8 at school\cell\pard\intbl\tx405\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Boostrix  (dTpa)\par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Varicella (if not given before or no history of chicken pox)     \par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Hep B (if dod not receive primary course)\cell\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10340\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\par Other immunisations\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5174\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10341\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Type\cell Date\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5174\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10341\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5174\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10341\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\qj\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b ANY CONCERNS ABOUT HEARING?\par HISTORY OF NEONATAL SCREEN?\par HISTORY OF OTHER SCREENING?\par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b                       \plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b ANY CONCERNS ABOUT VISION\plain\f0\fs20 ?\par\plain\f0\fs24\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b PHYSICAL ACTIVITY- Detail\par\plain\f0\fs20\par Any Concerns? \plain\f0\fs20\b                          \plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b NUTRITION\par\plain\f0\fs20\par Any Concerns?\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 EDUCATIONAL PROGRESS\par\plain\f0\fs20\par Any Concerns?\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s2\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b DEVELOPMENT \par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20 Any concerns identified by parent /carer / teacher / child? \plain\f0\fs20\b   \par\pard\intbl\tx405\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs24  \plain\f0\fs20 No\plain\f4\fs24\par q\plain\f0\fs20\b  \plain\f0\fs20 Yes, Details: \par\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b RELEVANT SOCIAL HISTORY/ HOUSING\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Who does the child live with?\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Who is the primary carer of the child?\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 What is the current housing situation?\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 How many people live in the house?\par Any concerns of overcrowding?\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Does anyone in the household smoke?\par If so, do they want assistance to quit?\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s22\intbl\tx916\tx1832\tx2748\tx3664\tx4580\tx5496\tx6412\tx7328\tx8244\tx9160\tx10076\tx10992\tx11908\tx12824\plain\f0\fs20\b Does the mother/ primary carer need help or support with alcohol, gambling, cigarettes, drug use?  \par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 STRESSFUL LIFE EVENTS:\par\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\plain\f0\fs32\b HISTORY RELEVANT TO SPECIFIC AGE GROUPS\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b INFANT RELEVANT\cell\plain\f0\fs20 NOTES:                                                                                                                           (Write N/A if not relevant)\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Mother\loch\f0\hich\f0 \'92s pregnancy         Any complications during pregnancy?                   Where did you attend antenatal care?                  Any issues with the health care?                \par\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Birth and neonatal period Mode of Delivery     Gestation                         Birth weight                     Any complications during or shortly after the delivery?\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Breast feeding/ Bottle feeding\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Weaning, food access and dietary history                  Any questions or concerns?\cell Dietary details of typical day\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Physical activity          (details)\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Vision and hearing (including neonatal hearing screening)\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Development      (achievement of age-appropriate milestones)\par\cell Personal-Social (e.g. smile, plays, indicates wants)                                                 Concerns?  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes        \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No\par Fine Motor- Adaptive (e.g. grasps rattle, pincer grasp, tower of cubes)                    Concerns?  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes        \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No\par Language (e.g.. Laughs, turns to voice, speech, words)                                            Concerns?  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes        \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No\par Gross Motor (e.g.. Rolls over, sits, stands, walks, jumps, balance)                           Concerns?  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes        \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20 Assess risk factors for SIDS Provide education\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Do you have any concerns about your infant?\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Review of Blue Book       Any issues not covered?\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Mother\loch\f0\hich\f0 \'92s/ primary carer\'92s current well being (support network, stressors/mood, general health, DV)\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2506\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10326\pard\widctlpar\intbl\pard\s20\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 History of Newborn Check?\cell\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes        \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No/uncertain\par If less than 2 years old and no/uncertain, for full newborn examination.\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b CHILD IN ADOLESCENT STAGE \plain\f0\fs24\b\par\plain\f0\fs20 (eg. age 12-14)\plain\f0\fs20\b                          \plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b ALCOHOL (if applicable)\par                         \plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b SMOKING/ TOBACCO (if applicable)\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 OTHER SUBSTANCE USE (if applicable)\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s2\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b Ask about mood, depression/anxiety, self-harm and general well-being\par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs24\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH (if applicable)\par\pard\s2\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b Sexually Active? \plain\f0\fs20\par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b Risk of STIs? \par Contraception?\par\plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b OTHER HISTORY CONSIDERED NECESSARY \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalc\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s21\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b MEDICAL EXAMINATION\plain\f0\fs32\cf3\cb4\chshdng0\chcfpat0\chcbpat4\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b GROWTH\par WEIGHT\plain\f0\fs20 :           kg (     %ile)      \plain\f0\fs20\b HEIGHT\plain\f0\fs20 :         cm (    %ile)  \plain\f0\fs20\b HEAD CIRCUMFERENCE\plain\f0\fs20 :      cm (    %ile)    \par Plot and interpret growth curve   \par\par Any Concerns?\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b VISUAL ACUITY\plain\f0\fs20   (red reflex in newborn)\loch\f0\hich\f0 \~\~\~\~\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Normal    \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Abnormal\par\plain\f0\fs20\b Left:                          Right:                         Bilateral:\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s18\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b EAR AND HEARING\plain\f0\fs20 :     \par Otoscopy   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Normal     \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Abnormal         \par\par Whisper test  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Normal     \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Abnormal\par\par Referral for Tympanometry and Audiology?  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Yes     \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   No   \par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 GUMS AND DENTITION\plain\f0\fs20       \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Normal    \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Abnormal\par (Dental hygiene and access to dental services)\loch\f0\hich\f0 \~\par\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 SKIN\plain\f0\fs20   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   (skin sores etc)\loch\f0\hich\f0 \~\~\~\~\par\plain\f1\fs24\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b BLOOD PRESSURE\plain\f0\fs20 :                              PULSE RATE AND RHYTHM:   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Normal     \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Abnormal   \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20   Equal\par (correct cuff size)\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s5\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b CARDIAC AUSCULTATION (consider congenital heart disease/rheumatic heart disease)\loch\f0\hich\f0 \~\~\~\~\par\pard\intbl\tx405\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs24  \plain\f0\fs20 No abnormality detected   \par\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs24  \plain\f0\fs20 Abnormal\par\pard\intbl\li45\tx45\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\par\par\plain\f0\fs24\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s5\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b RESPIRATORY EXAMINATION\loch\f0\hich\f0 \~\~\~\par\pard\intbl\tx405\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs24  \plain\f0\fs20 No abnormality detected   \par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Abnormal\plain\f0\fs20\b\par\plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s5\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b ABDOMINAL EXAMINATION\loch\f0\hich\f0 \~\~\~\par\pard\intbl\tx405\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs24  \plain\f0\fs20 No abnormality detected   \par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Abnormal\plain\f0\fs20\b\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s19\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b TRICHIASIS  \plain\f4\fs24 q\plain\f0\fs20  Trachoma check if indicated\par\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s2\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b FULL NEWBORN EXAMINATION\par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20 (If under 2 years old and uncertain if has had newborn examination previously)\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s19\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b OBSERVED INTERACTION BETWEEN PARENT/CARER AND CHILD (if indicated)\par\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalc\cellx10287\pard\widctlpar\intbl\pard\s21\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b OTHER EXAMINATIONS CONSIDERED NECESSARY BY GP \plain\f0\fs20\cf3\cb4\chshdng0\chcfpat0\chcbpat4\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5143\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10287\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\i Examination\plain\f0\fs20\cell\plain\f0\fs20\b\i Identified problems\plain\f0\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5143\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10287\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5143\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10287\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5143\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10287\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalc\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s21\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b INVESTIGATIONS AS REQUIRED  \plain\f0\fs20\cf3\cb4\chshdng0\chcfpat0\chcbpat4\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\qc\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\i Investigation\cell Tests done\cell\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Tests ordered \cell Arrangements (e.g. referral details\plain\f0\fs20\i )\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20 Arrange FBC testing for children at high risk of anaemia \cell\cell Date: \cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Arrange urinalysis \cell\cell Date: \cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080  Audiometry  \par conducted when required and at, or just before, school entry?    \cell\cell Date: \cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 BSL ?\cell\cell Date: \cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell Date: \cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx2835\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx4820\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx6804\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell Date: \cell\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalc\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s21\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs32\b SUMMARY ASSESSMENT OF PATIENT \plain\f0\fs32\cf3\cb4\chshdng0\chcfpat0\chcbpat4\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw15\clbrdrt\brdrs\brdrw15\clbrdrr\brdrs\brdrw15\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s5\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20 (\plain\f0\fs20\b based on consideration of evidence from patient history, examination and results of any investigation)\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b EXISTING HEALTH PROBLEMS or\par IDENTIFIED ISSUES\cell INTERVENTION ACTION/ RECOMMENDATIONS\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5247\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10355\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\intbl\row\pard\pard\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\par\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b ARE ANY OF THESE INTERVENTIONS REQUIRED?                                            \cell\plain\f0\fs24\b Yes, Today  \plain\f0\fs20\cell Yes, organised for when?\cell\plain\f0\fs24\b  No / \plain\f0\fs20\b Not necessary\plain\f0\fs24\b  \plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b Treatment\cell\plain\f0\fs20\b\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b Follow-up\cell\plain\f0\fs20\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b\cell\plain\f0\fs20\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b Immunisation\plain\f0\fs24\cell\plain\f0\fs20\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b Referral\cell\plain\f0\fs20\b\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 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referral\cell\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Family-focused 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Advice on:\cell\plain\f0\fs20\b\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Physical activity/ 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Parenting\cell\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx5607\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx7047\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx8667\clvertalt\clbrdrl\brdrs\brdrw10\clbrdrt\brdrs\brdrw10\clbrdrr\brdrs\brdrw10\clbrdrb\brdrs\brdrw10\cellx10348\pard\widctlpar\intbl\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Sun 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Other interventions?\par\pard\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs24\b\par\par\par\plain\f0\fs24\cell\pard\s1\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f0\fs20\b\cell\cell\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par }